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第十九讲讲于04年月7日
小青龙汤中的麻黄、桂枝、炙甘草是解表上的外寒的，张仲景用细辛、干姜、五味子这三味药治寒饮，很多治水饮的方子都用着三味药。射干麻黄汤里面是生姜，细辛能辛温发散，走太阳和少阴。能把深层的水饮打开，是一味阳气特别足的辛辣药。辛散药干姜可以暖脾胃，能把水饮温化，这两味药是打开的功能。酸味的五味子可以往下收降、降敛，符合肺气往下收降的功能，以及开合的自然生理。辛味的半夏可以右降阳明胃气，去胃中水饮。小青龙汤治疗的是小孩子常喝冷饮又受风寒，以及老年人脾胃阳气衰弱，容易产生水饮。又受外寒而咳喘，老年性的慢性气管炎，痰易咳出来但较稀、薄、凉的，不是黄、脓痰。吐出的痰跟水一样，或者大口大口的吐痰，这都是水气不化的状况。同时脉浮紧，身上冷，符合外寒内饮就可以用小青龙汤。里面只有白芍和五味子两味阴药，其余都是阳性特别大的纯阳药，就是为了把阴寒打开。加白芍既不影响解表，又不会太燥因为它会动血脉。阴虚血热的人老用就会干燥、鼻子出血，升提的力量比较足，吃三五副把水饮化开后就要改方了。
《金匮要略》里面也有小青龙汤，治疗咳逆依息不得卧，老年气管炎或者肺气肿咳喘起来就不能躺下了。就得整夜靠着被子坐着喘，肺中痰饮太多了，一躺下就会压迫肺。出不了气就会喘得厉害，时间长了肾上就不好，金就不生水了。长期用小青龙汤会把肾气提上去，会引动冲气，有耗阴动阳的副作用。不可久副，否则就会喘得更厉害，人就太弱了。五味子可以收敛冲气，服药后症状变化就不用麻黄、桂枝等解表药了，去寒饮可以用苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛半夏仁汤。《金匮要略》上说，“青龙下已，多唾口燥，寸脉沉而尺脉微，手足厥逆，气从少腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者。可与茯苓桂心甘草五味子等汤主之，治其气冲方”。嘴里比较干燥，把这副药吃下去后，出现了寸脉较迟、尺脉较微。往上提动肾阳了，手脚就凉了，好像前面有火把脸都烤红了，冲气上逆好像醉了一样，小便也不利、头晕了。
张仲景治疗冲逆的方子是茯苓桂枝五味子，就是苓桂味甘汤。下焦肾气上冲一般会携带寒水，甘味的茯苓能泻肾里面多余的水，桂枝能降冲逆之气、强心阳。奔豚汤里面的桂枝加桂汤，就是加大了桂枝的用量，上焦心阳气足了，肾水就反逆不上来，克不到心火了。桂枝甘草汤增加心火的力量，酸味药五味子和甘味药炙甘草有降逆化饮的作用，还能酸甘降逆、收敛冲气。还有个苓桂术甘汤也是治疗水饮的，起则头眩，坐着或躺着一站起来就头眩晕。用茯苓、白术去水饮、泻肾水，桂枝、甘草强心阳，因为肾水克到心火了。冲脉是跟着胃经和肾经上来的，一直上到头顶，能引起很多病。比如脑血管病、高血压，再厉害就是脑出血、脑中风。
后世的张锡纯对冲逆有了更深的认识，他发明了镇肝熄风汤，主要用的是代赭石。石头可以重镇降逆，红色的能入血分，不伤胃气反而降胃气。旋覆代赭汤可以治疗胃气上逆、呃逆不除，往往先胃气、肝胆火上逆才冲气上逆。降胃气是把土厚起来，加甘草使土厚了水才能蛰藏。代赭石是金属药，金能克木，就能降下肝胆之火。白芍也可以酸敛，龙骨和牡蛎也能降上逆、浮越的阳气，它们在地下海底蛰藏了一万年了，纯阴的收敛的力量特别大。桂枝加龙骨牡蛎汤能治疗男子遗精、女子梦交，坎位不足就取中爻。通过桂枝汤加上这两味药来补坎中之阳，治疗生殖性的病。张锡纯还发现《石室秘录》里面记载，傅青主的学生陈士铎善用芡实和山药敛冲气，这两味药非常平补、温和，调肾效果较好。马凤玲的肾不好，我就给她用了这个药，又能补水之上源的肺气。仲景用药都是治大病的猛烈的，痰饮太多太平和的药就治不了了，等调养的时候再用平和的药。后世用药都是又能当食物又能入药的，病轻药重就会伤到人的正气，一定要掌握好分寸。
我在临床上碰到有表证大便又不下的人，就加点枳实，枳实有往下降气的作用。只要表解开，气机往下一降，大便的问题自然就解决了。但如果里面堵得太厉害了，我治疗了一个受风寒咳喘的病人，这个女病人平常就大便干燥。阳明经的火特别大，每次大便都拉血，就把肛门撑破了。她觉得就是这样也不治疗，受风寒输液、打针后咳喘更厉害了，但是摸不到外寒的脉。其实她身体比较弱的少阴体质，但是阳明经热下不去外寒进入就直接化热了，肝脉和胃脉都比较洪大、浮。我用大柴胡和大承气汤直接去给她泻，吃了三副药她就不喘了，就出现了怕冷等外寒的症状。然后我就给她用了太少两感的方子，又给她提少阴、又给她解表，这是个特殊情况，她没有外感的脉就按阳明少阳合病治了。
表是皮毛上那一点儿皮毛这里就叫外了，又有外证又有风寒。在皮毛的表上是麻黄剂，在肌肉的表上是桂枝剂。如果表已经透开了，汗毛孔已经打开了，表邪已经到肌肉这一层了。这时就要用桂枝剂不伤人体正气了，或者是桂枝麻黄各半、葛根汤。葛根汤照顾得比较多，又不偏阴又不偏阳，又没什么副作用。蔡长福老师一生把葛根汤运用得炉火纯青了，用葛根汤的频率非常高，真正的麻黄汤证的病人不太多。能抗就扛过了，抗不过有可能一两天就转化了，麻黄汤证的人要不就打两针了，要不就喝两碗姜汤水了，特别难受他就不会不治。葛根汤证往里走又不太烧，额头疼、多年慢性鼻炎、脸上起痘痘了、长斑了、嗓子疼、颈椎病、后背紧，不用葛根汤多少年都好不了。
第四十一条，“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。十一”。“小青龙汤主之”这一句应该在“服汤已”的前面，张仲景喜欢把什么什么汤主之写到最后。太阳和阳明合证的麻黄汤证和葛根汤证、葛根芩连汤证都会喘，麻杏石甘汤、小青龙堂证也有喘，所以喘证得认真分辨。水饮不化津液不能覆布就会渴，胃里面水饮厉害的话可能不渴，喝水不解渴的人可能是有热、也可能是有水饮。白虎加参汤证也是老喝水，要看他是水多的渴还是水少的渴。水不化气、身上膀胱谁液多的五苓散证也是渴的，不能把水气蒸腾化成津液，下面没有阳气了，下面水多上面嘴干，喝水就放到膀胱了蒸不上去。舌苔又白又厚不渴的病人，又加上咳喘就是小青龙汤。干咳无痰、身上化热就要考虑他里面有火了，是麻杏石甘汤还是大承气汤啊。大承气汤证大便不下，大肠热会直接冲到肺上，是气往上撞的那种咳嗽，声音比较洪大。小青龙汤的咳嗽是里面有痰湿，是那种呼噜呼噜地湿性的咳嗽，麻杏石甘汤证的咳嗽是干燥性质的咳嗽，里面没有津液了很干脆。
因为有外寒所以他发热，因为有内饮所以他不渴，喝完小青龙汤从不渴廦按成渴了就是好事了。把里面水饮化了知道喝水了，阳气上来了，是人体质从阴变成阳了。这时候外旱区了，水饮也要解了，要嘱咐病人不要大口喝水。本身胃气刚恢复，运化水饮的功能就差，大口喝下去又走不了了。喝热水还得小口喝，病才能好彻底，一大杯凉水下去病马上就又犯了。恢复时期是非常关键的，很可能就在回复的时候功亏于溃，就有败治了。我治疗的那个红斑狼疮的小孩子，效果挺好但是他爸爸让他吃了两个大橙子，结果连医院重症监护室了，又上了透析了。孩子差点没了，两个橙子就是一个诱因，他身体弱病厉害。我一再嘱咐不要受风寒、饮食注意，但是家长不注意。然后就咳喘躺不下了，肺里有了痰饮和水肿了，咳嗽得出不了气了。张仲景的年代都是大病，所以他对后期调养非常重视。很多治疗癌症也是每一步都挺好了，又发烧是走到表上的好事了，再用解表药就好了。家人觉得是感冒就打一针吧，病马上就回去厉害了，吃两包尼美苏迪马上就水肿了，厉害了人就完了。病往好处治疗挺不容易，往坏处走特别快，病来如山倒，病去如抽丝。这就是治了病治不了命，可能就是该着，没办法。
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